O’Connor og Zeanah (2003) foretar en kritisk gjennomgang av utredning og behandlingsmetoder ved tilknytningsvansker og tilknytningsforstyrrelser. De konkluderer med at det er et stort behov for å utvikle behandlingsmetoder innenfor dette feltet. O’Connor og Zeanah diskuterer også forskjeller i behandlingsarbeid med biologiske foreldre og deres barn og fosterforeldre/adoptivforeldre og deres barn. I vanlige foreldre–barn-par er det som regel etablert en selektiv tilknytning til foreldrene, men vanskene består i at denne kan være utrygg eller atypisk/desorganisert. Her bør behandlingen rettes mot å bedre tilknytningens kvalitet. I foster- og adoptivdyader kan det derimot være tilfeller av at barnet ikke har dannet en selektiv tilknytning til foster- eller adoptivforeldre, og et viktig behandlingsmål er å få i stand dannelsen av tilknytning. En annen forskjell er at tilknytningsproblemene i foster- og adoptivdyader antas å ha blitt dannet før og utenfor den aktuelle relasjonen. Det er noe barnet bringer med seg inn i den nye relasjonen. O’Connor og Zeanah (2003) fremholder at det er et tankekors at foster- og adoptivbarn kan vise tilknytningsvansker og -forstyrrelser, selv etter flere års omsorg hos «normalt sensitive» foster- og adoptivforeldre. Ut fra teorien kan en tenke seg at tilknytningsproblemene er blitt internalisert i barnet, gjennom dets tidligere erfaringer, og nedfelt i indre arbeidsmodeller, som kan være vanskelige å justere.
Pearce og Pezzot-Pearce (2001) foreslår behandlingsarbeid rettet mot endring av de indre arbeidsmodellene. I en utviklingspsykopatologisk ramme trekker de frem de indre arbeidsmodellenes innflytelse på fosterbarnets utvikling og problemer. De tar utgangspunkt i at de indre modellene danner et filter som påvirker hvordan individet fortolker og reagerer i alle interpersonelle situasjoner. Indre arbeidsmodeller, dannet i en tidligere tilknytningsrelasjon, blir overgeneralisert til nye relasjoner. Pearce og Pezzot-Pearce (2001) presenterer ulike intervensjoner, avhengig av blant annet barnets alder og kognitive modning. Det terapeutiske arbeidet har som mål å avkrefte barnets negative forventninger og justere dets indre arbeidsmodeller. I behandlingsarbeid med små barn blir barnets direkte opplevelse av korrigerende samspillserfaringer med fosterforeldre, eller terapeut, særlig viktig (Pearce & Pezzot-Pearce, 2001).
Lieberman (2003) tar utgangspunkt i den aktuelle fosterbarn–fosterforelder-dyaden. Hun har samlet data fra klinisk arbeid med foster- og adoptivfamilier med tilknytningsproblemer, og sammenfatter fire punkter, som hun mener kjennetegnet vansker i disse dyadene:
- Foreldrene rapporterte en bekymring over at barnet ikke knyttet seg til dem.
- Foreldrene hadde en tendens til å overse eller minimalisere barnets signaler om utrygghet eller behov for omsorg. Det samme gjaldt barnets signaler om å foretrekke forelderen fremfor andre. Barnets signaler var ofte vage og små, slik at det trengtes særskilte observasjonsferdigheter, samt kunnskap om barns emosjonelle uttrykk for å oppdage signalene.
- Foreldrene hadde vansker med å inkludere perspektivet på barnets tilknytningsbehov i oppdragelsessituasjoner. Eksempelvis kunne foreldre svare disiplinært med «time-out» eller avvisning på upassende atferd, istedenfor å reagere med en kombinasjon av tydelig markering og tilgjengelighet.
- Foreldrene var som regel lite forberedt på de spesielle behovene barn med tilknytningsvansker har.
Lieberman (2003) mener at intervensjoner må hjelpe fosterforeldre til å bli mer mottakelige for barnets signaler og gi sensitive svar som overbetoner forelderens tilgjengelighet og forutsigbarhet. Fosterforeldre bør støttes til å svare med omsorg og tilgjengelighet, selv om det ut fra barnets atferd later til at barnet ikke trenger det. Dette er i samsvar med flere forfatteres anbefalinger (Dozier, Highley, Albus & Nutter, 2002; Stovall & Dozier, 1998). De understreker at fosterforeldre trenger hjelp til å forstå barnets nåværende signaler i sammenheng med dets tidligere tilknytningshistorie. Bunkholdt (2002) skriver at en slik forståelse vil gjøre fosterforeldre bedre rustet til å tåle vanskelig atferd og unngå negative samspillsmønster. Fosterforeldres forventninger til barnets atferd og utvikling må også justeres etter barnets forutsetninger og erfaringer, ikke kronologisk alder (Bunkholdt, 2002). Dette understøttes fra data i en studie til Havik (1997), hvor drøyt fire av fem fosterbarn ble beskrevet å ha større omsorgs- og oppfølgingsbehov enn hva som er vanlig for kronologisk alder.
Dozier (2003) nyanserer den vanlige fortolkningen av begrepet «sensitivitet» når en arbeider med tilknytningsvansker. Dersom fosterforeldre svarer normalt «sensitivt», gjennom å trekke seg unna når barnet gir signaler om ikke å ønske kontakt, risikerer de å befeste barnets indre modeller av ensomhet og mistillit til voksnes omsorg. Dozier (2003) argumenterer for at sensitivitet, ved tilknytningsvansker, betyr å varsomt utfordre barnets forventninger, gjennom å være til stede, nærme seg og ikke la seg avvise, men samtidig uten å være invaderende og pågående. Sensitiviteten handler om å finne en passende balanse i nærhet og avstand, som overbeviser barnet om omsorgspersonens tilgjengelighet og gradvis gir barnet nye erfaringer.
Crittenden, Landini og Claussen (2001) poengterer at de ulike formene for utrygg tilknytning påkaller ulik behandlingstilnærming, siden de representerer svært forskjellige strategier mentalt og atferdsmessig. Dersom man ikke tar hensyn til dette, risikerer man i verste fall å øke vanskene. Sammenfattet vil retningslinjene for behandlingsintervensjoner være følgende: Ved tilknytningsstrategi C vil barnet trenge hjelp til å oppdage og kognitivt forstå forutsigbare hendelsesrekker, med årsak–handling-konsekvens. Barnet vil trenge hjelp til å differensiere emosjonelle tilstander, da disse som regel erfares som diffuse og sammenblandet. Å bli hjulpet til å nedregulere og kommunisere emosjonelle tilstander med lavere intensitet er også vesentlig for barn i C-kategorien. Ved tilknytningsstrategi A vil barnet trenge hjelp til økt bevissthet på egne emosjoner og oppmerksomhet på eget opplevelsesperspektiv. Videre vil barnet trenge hjelp til å uttrykke emosjoner og opplevelser, samt å erfare at disse kan deles i tilknytningsrelasjonen.
Minnis, Pelosi, Dunn og Knapp (2001) gjennomførte en studie for å evaluere effekten av et tre dagers treningsprogram for fosterforeldre. Programmets intervensjonsfokus var spesielt kommunikasjon og tilknytningsspørsmål. Resultatene umiddelbart etter programmet og ni måneder senere, viste ikke ønsket effekt på tilknytning og psykologiske problemer, selv om fosterforeldrene vurderte programmet som svært positivt. Minnis et al. (2001) konkluderer med at for fosterbarn med uttalte tilknytningsvansker og psykopatologi er ikke et treningsprogram for fosterforeldre tilstrekkelig. For å hjelpe denne gruppen synes mer intensive intervensjoner nødvendig.
Det er en teoretisk og metodisk uenighet mellom tradisjonelle tilknytningsteoretikere og forskere på den ene siden, og enkelte nyere terapeutmiljøer, særlig i USA, på den andre. De nyere terapeutmiljøene har utviklet ulike former av «tilknytningsterapier», med betegnelser som «holding therapy», «rebirthing» og «rage-releasing» (Chaffin et al., 2006; O’Connor & Zeanah, 2003). Tilhengere av disse metodene har en antakelse om at barn med tilknytningsproblemer har en motstand mot tilknytning og nære relasjoner som må brytes ned. Innenfor denne tenkningen kan man da anse tvingende og kontrollerende intervensjoner som hensiktsmessige og nødvendige (Chaffin et al., 2006). I tradisjonell og vitenskapelig basert tilknytningsteori vurderer man slik teori og metodologi som svært kontroversiell, og man tar avstand fra metodene. Man mener at de er helt kontrære til utvikling av trygg tilknytning (Chaffin et al., 2006; Dozier, 2003; O’Connor & Zeanah, 2003).
Hva vil være retningsgivende prinsipper for behandlingsutforming, ut fra litteraturen? Den vitenskapelig baserte tilknytningsteorien fremhever kvaliteter som omsorgsgiverens sensitivitet og responsivitet for barnets signaler som grunnleggende for trygg tilknytning. Behandlingsarbeid må utvikles med dette som fundament. I tillegg beskrives det at barn med ulike typer utrygge tilknytningsmønster vil trenge å bli møtt tilsvarende ulikt for at omsorgen skal erfares «terapeutisk» og bidra til endring.